Nusinersen, administrado por vía intratecal, es el único tratamiento aprobado para la atrofia muscular espinal (AME). El acceso intratecal se puede lograr utilizando una variedad de enfoques, con o sin orientación de imagen. La combinación de instrumentación quirúrgica posterior y el aloinjerto óseo a menudo impide los abordajes posteriores estándares para obtener acceso tecal. Este estudio retrospectivo evalúa los primeros resultados del acceso intratecal transforaminal y la administración de Nusinersen utilizando una guía de tomografía computarizada (TC) con haz cónico con superposición de navegación de dos ejes.
Nombre original: Transforaminal intrathecal delivery of nusinersen using cone-beam computed tomography for children with spinal muscular atrophy and extensive surgical instrumentation: early results of technical success and safety. Weaver J, Natarajan N, Shaw D y colaboradores.
Se ha demostrado que el ultrasonido es una alternativa segura para acceder al saco tecal en los niños más pequeños, pero es muy susceptible a los artefactos de la instrumentación quirúrgica y al deterioro de la imagen a mayor profundidad del objetivo. En casos desafiantes debidos a la anatomía espinal aberrante, la punción lumbar con guía fluoroscópica puede ser una alternativa, aunque tiene desventajas, incluida la exposición a la radiación y la visualización limitada de los tejidos blandos. En comparación con la fluoroscopia, la TC proporciona una guía superior para la colocación de agujas complejas.
La utilidad de la TC de haz cónico con superposición de navegación ha sido bien documentada para una variedad de procedimientos de radiología intervencionista. El software integrador permite que los datos volumétricos se superpongan a las imágenes fluoroscópicas en vivo, permitiendo que la dirección y la trayectoria de la aguja sean monitoreadas y ajustadas en tiempo real.
Se evalúa un abordaje transforaminal guiado por haz cónico con superposición de navegación de dos ejes como una opción para obtener acceso tecal y administrar Nusinersen. Para ello, 4 niños con AME y fusión espinal posterior extensa que, potencialmente impedía el acceso interlaminar posterior estándar, fueron referidos a la clínica de radiología intervencionista del Seattle Children’s Hospital, University de Washington para el tratamiento con Nusinersen. Todos los niños tenían AME tipo II, con edades comprendidas entre los 13 y los 17 años. Todos tenían una extensa fusión espinal posterior e instrumentación que atravesaban la columna toracolumbar, material de injerto y anatomía espinal anormal. Se realiza una revisión de 15 inyecciones consecutivas con Nusinersen que recibieron los niños.
Todos estos niños se sometieron a una TC de diagnóstico de planificación de la columna vertebral para delinear las opciones de acceso local. Los forámenes transversales candidatos fueron aquellos que eran ampliamente patentes, localizados al menos un cuerpo vertebral debajo del cono y accesibles desde un abordaje posterolateral lineal corto libre de otras estructuras.
Los pacientes 1-3 fueron sometidos a anestesia general con sedación profunda durante todos los procedimientos. El paciente 4 se sometió a sedación leve con un ansiolítico oral durante cada procedimiento.
Los pacientes se colocaron en decúbito lateral con los aspectos convexos de las curvaturas escolióticas hacia arriba (lejos de la mesa) para exponer los agujeros relativamente más anchos. La región de interés del eje Z se determinó mediante una TC de diagnóstico previa que muestra un posible acceso transforaminal. Se identificaron y seleccionaron el punto de entrada en la piel y los sitios diana intratecales avanzando con una aguja espinal bajo guía fluoroscópica intermitente a través del agujero transversal y en el espacio intratecal.
No se apreciaron complicaciones mayores. Informaron de una complicación menor: una cefalea neuropática que se atribuyó al posicionamiento durante la primera inyección, solucionado con tratamiento de gabapentina. En los procedimientos posteriores, se colocó una almohadilla adicional debajo de la cabeza y el cuello del niño, sin recurrencia del dolor de cabeza.
El tiempo de fluoroscopia promedio fue de 1,9 min (0,6–7,1 min) y el promedio kerma en el aire fue de 55,8 mGy (93–286,4 mGy).
En el presente estudio, el abordaje transforaminal fluoroscópico tradicional fue aumentado por la superposición de datos volumétricos producidos por el software de planificación de haz cónico en un esfuerzo por mejorar la precisión de la aguja y el éxito técnico.
Los autores del presente trabajo concluyen que la guía de TC con haz de cono con superposición de navegación de dos ejes es un método seguro y efectivo para obtener acceso intratecal transforaminal en niños con anomalías espinales y con instrumentación que impiden el uso de técnicas estándar. Los procedimientos fueron bien tolerados. El éxito técnico se logró en los 15 procedimientos sin ninguna complicación importante y con una complicación menor y autolimitada. Las dosis de radiación, aunque típicamente más altas que en una punción lumbar fluoroscópica sin complicaciones, fueron bajas y los autores consideran que el aumento incremental de la dosis era una alternativa aceptable a la negación del tratamiento.