La evaluación de la osteoporosis en los pacientes afectados por AME está tomando cada vez más relevancia en la práctica clínica. El impacto de las fracturas en los niños sin marcha es significativo por el aumento de las contracturas y la disminución de la movilidad que puede conllevar.
Además del diagnóstico de la osteoporosis, es importante conocer los beneficios que puedan tener las prácticas clínicas habituales en estos pacientes, tales como la bipedestación (y sobre todo su dosificación), el ejercicio, y la evaluación de los requerimientos de tratamiento médico y su impacto sobre la osteoporosis.
A pesar de la evidencia clínica de osteoporosis en los pacientes afectados de AME, existen pocas publicaciones en la literatura médica sobre este tema.
Estudio realizado en el Cincinnati Children’s Hospital Medical Center el cual, tiene la fortaleza de evaluar la osteoporosis en una muestra numerosa de pacientes con AME y el de estudiar la densidad mineral ósea (DMO) a nivel distal del fémur. Sus debilidades son las de ser un estudio retrospectivo, solo el 73% de los pacientes tenían densitometría, la de no descartar la presencia de fracturas asintomáticas por compresión a nivel de los cuerpos vertebrales y la de no excluir todos los pacientes en tratamiento con Bifosfonato (solo aquellos de 6 meses o más en tratamiento).
LOW BONE MINERAL DENSITY AND FRACTURES ARE HIGHLY PREVALENT IN PEDIATRIC PATIENTS WITH SPINAL MUSCULAR ATROPHY REGARDLESS OF DISEASE SEVERITYWasserman HM, Hornung LN, Stenger PJ, Rutter MM, Wong BL, Rybalsky I, Khoury JC, Kalkwarf HJ.
Las causas de la osteoporosis en los pacientes con AME son múltiples. Se describen principalmente, la falta de estímulo por la poca actividad con descarga de peso durante el crecimiento y la disminución de la masa muscular que conlleva a una baja fuerza mecánica sobre los osteocitos. Adicionalmente, en modelos animalesse, ha evidenciado una interacción directa de la SMN en modular la actividad de los osteoclastos, produciendo una alteración en la remodelación y disminuyendo la mineralización ósea.
La densidad mineral ósea fue evaluada por absorciometría de rayos X de energía dual DXA. Todos los DXA se obtenían como parte de la rutina clínica anual a nivel de columna lumbar, todo el cuerpo y fémur distal, iniciando a los tres años. Antes de los tres años, se obtenían en escenarios específicos como en el caso de fractura.
Los criterios de exclusión incluyeron: niños menores de 12 meses (para descartar fracturas congénitas), el diagnóstico de otra enfermedad crónica que afectara el metabolismo óseo o el uso de glucocorticoides sistémicos o de ácido valpróico. También se excluyeron aquellos que recibieron bifosfonato unos 6 o más meses previos al estudio. No se tomaron en cuenta las fracturas de cráneo ni de los dedos, por no considerarlas típicas de osteoporosis.
De los 101 niños evaluados con AME, 85 cumplieron con los criterios de inclusión; 24 niños tenían AME tipo I, 44 tipo II y 17 tipo III. El margen de edad fue de los 12 meses y los 18 años. 62 (73%) niños tenían densitometría.
Para el diagnóstico de osteoporosis se usaron los criterios del 2013 de la Sociedad Internacional de Densitomtría Ósea (ISCD):
-fractura por compresión vertebral en ausencia de un trauma de alta energía o enfermedad infiltrativa; o
-DMO Z-score < -2.0 D.S. y 2 o más fracturas de huesos largos hasta los 10 años o 3 o más fracturas de huesos largos hasta los 19 años.
Los valores de referencia para el Z-score se tomaron de diferentes publicaciones.
85% de los niños tenían en la primera densitometría una DMO Z-score de < -2.0 D.S. en cualquier sitio de esqueleto, los cuales fueron progresivamente más bajos con el deterioro de la AME.
Los pacientes tipo I tenían una disminución de la DMO en todo el esqueleto, los tipo II tenían un menor nivel en la columna lumbar y los tipo III tenían la mayor disminución a nivel distal del fémur. Los tipo I tenían una disminución de la DMO muy significativo a nivel de los cuerpos vertebrales en comparación a los tipo II y III. Entre los pacientes tipo III, la pérdida de la marcha se asoció a una disminución significativa de la DMO, en comparación a los que mantenían la habilidad de caminar.
De los 85 pacientes, 32 (38%) reportaron al menos una fractura de huesos largos. La proporción de las fracturas no varió significativamente entre los fenotipos.
Las fracturas a nivel del fémur distal, representaron el 44% (25 de 57) de todas las fracturas, constituyendo el sitio más habitual de fractura para todos los subtipos. 20 pacientes (14%) tenían múltiples fracturas, de éstos, 4 eran tipo I, 6 tipo II y 2 tipo III.
La prevalencia de osteoporosis según los criterios de la ISCD fue del 12,9%. La disminución de la DMO se observó comúnmente a nivel distal del fémur, un sitio donde las fracturas ocurren con frecuencia. A pesar de la alta prevalencia de DMO baja y de fracturas en los niños con AME, solo el 12,9% cumplían con los criterios de osteoporosis.
La baja DMO observada en los pacientes con AME, fue independiente del tipo de AME. La edad de la primera fractura no fue estadísticamente diferente entre los subtipos de AME, aunque los pacientes tipo I suelen presentarlas más jóvenes.
La presentación clínica de las fracturas en los niños con AME difiere del resto de los niños. Éstas ocurren a más temprana edad y afectan más los miembros inferiores que los superiores.
A pesar de que muchos niños con AME no cumplieron los criterios de la ISCD de osteoporosis, estos pacientes tenían una DMO significativamente menor y una alta prevalencia de fracturas a nivel del fémur, lo que sugiere que usando la guía de la ISCD puede subestimarse la extensión de la enfermedad ósea en los pacientes con AME. El riesgo de fracturas es alta en los pacientes con AME, la DMO baja puede ser el primer indicador de riesgo.
A nivel distal del fémur es un sitio adecuado para medir la DMO en los niños con contracturas e instrumentación espinal, sumado, a ser una localización frecuente de baja DMO y de fracturas en esta población.
Se requieren otros trabajos para identificar intervenciones efectivas con el fin de retardar el declive de la DMO y prevenir las fracturas en los pacientes con AME, además de estandarizar el comportamiento de la DMO dependiendo de la altura del paciente.