Se describen las experiencias y técnicas de las punciones intratecales para el tratamiento con nusinersen en niños con AME tipo 1 del programa de uso compasivo del departamento de neuropediatría y trastornos musculares, del centro Médico de la Universidad de Freiburg, Alemania.
Single-center experience with intrathecal administration of Nusinersen in children with spinal muscular atrophy type 1. Pechmann A, Langer T, WiderS, KirschnerJ.
Estudios previos, demuestran que la administración recurrente de tratamiento intratecal está bien implantada en la población pediátrica, especialmente en la terapia oncológica.
Los eventos adversos relacionados con la punción lumbar se describen como cefalea, dolor de espalda y síndrome de punción lumbar. Varios factores de riesgo pueden hacer que las punciones lumbares en niños con AME tipo 1 sean desafiantes. Edades inferiores a 12 meses son el principal factor de riesgo de punciones lumbares fallidas o traumáticas (definida como hemorragia en el espacio subaracnoideo). Además, los niños con AME tipo 1 a menudo sufren de síntomas respiratorios y ortopédicos que deben tenerse en cuenta al realizar punciones lumbares y en la decisión sobre anestesia general o sedación.
Se describen las punciones lumbares realizadas en 20 niños con AME tipo 1, entre 2 y 50 meses, tratados entre noviembre de 2016 y junio de 2017. A todos los niños se les realizaron de 2 a 5 puncioneslumbares con administración intratecal de Nusinersen. En total, realizaron 84 punciones lumbares. Ninguno de los pacientes tenía cirugía de escoliosis antes del tratamiento.
Para la preparación de la punción lumbar, todos los niños recibieron una crema anestésica local en el sitio de la inyección, así como un analgésico periférico (por ejemplo, paracetamol). A los niños se les ofreció ver una película o escuchar música durante el procedimiento.
Se discutió la necesidad de una sedación adicional con los padres en niños menos afectados con un mayor patrón de movimiento, generalmente en niños mayores de 9 meses de edad o en niños que mostraban síntomas de agitación o ansiedad por separación de los padres antes del procedimiento (los padres no podían quedarse con el niño durante el procedimiento). En esos casos, suministraron una benzodiazepina por vía intranasal (por ejemplo, Midazolam con una dosificación de 0,2 mg por kg). En los casos necesarios, la posición del cono medular se identificó por ultrasonido para garantizar una punción segura por encima de L 3/4. En pacientes acostumbrados a la ventilación no invasiva, esta se utilizó durante las punciones lumbares. Después de la punción lumbar los niños se colocaron en posición reclinada, preferentemente sobre su columna vertebral, durante 1 h.
Los autores concluyen que la administración de una crema anestésica local y un analgésico periférico conducen a un manejo adecuado del dolor; sin embargo, no especifican cómo realizaron la medición del dolor. Observaron una distracción beneficiosa a través de la posibilidad de ver una película o escuchar música durante el procedimiento, especialmente en niños mayores de 12 meses de edad.
|
Solo se necesitó sedación adicional en 6 niños durante un total de 20 punciones lumbares (23.8%). En 7 pacientes (35%) se usó VNI durante el procedimiento para estabilizar la respiración y prevenir la secreción de moco. Colocando a los niños en posición de decúbito lateral, pudieron observar en varios niños complicaciones respiratorias como por ejemplo mucosidad obstruyendo las vías respiratorias. La succión se realizó regularmente para estabilizar la respiración antes de la punción lumbar. En un niño, la desaturación se produjo debido a una flexión cervical intensificada que fue autolimitada cambiando la posición. La mayoría de las punciones (66.7%) se realizaron en L3/L4. El número de intentos de punción fue de 1.5 ± 1.0 punciones entre L 4/5 y L 2/3 (fallidas al primer intento 33.3%). Las punciones lumbares fallidas o traumáticas ocurrieron con mayor frecuencia en bebés menores de 12 meses de edad. En estos, el número de intentos de punción fue de 1,8 ± 1,3. La ecografía se realizó antes de la punción lumbar en 2 niños menores de 6 meses. Al final, la inyección intratecal de Nusinersen pudo realizarse en todos los niños en todos los días de tratamiento. |
Se identificaron varios factores de riesgo para una punción traumática incluida la falta de uso de anestésico local, menos experiencia médica y edad menor de tres meses. El 19% de las punciones lumbares requirieron analgesia posterior a la punción.
En el caso de riesgo de una punción traumática en bebés, identificaron la posición del cono medular mediante ultrasonido para garantizar una punción segura por encima de L 3/4. En la población pediátrica, el uso de la ecografía se ve favorecido sobre la fluoroscopia debido a la exposición a la radiación, particularmente en caso de repetición de procedimientos. La tasa de éxito de las punciones lumbares asistidas por ultrasonido depende de la experiencia de los médicos que identifican el sitio de inserción para la punción lumbar por ultrasonido.
Las punciones lumbares se realizaron con una aguja Quincke G22. Los datos con respecto a la correlación entre el tipo de aguja y la ocurrencia de síndrome de post-punción lumbar en niños son controvertidos. El uso de una aguja atraumática disminuye el riesgo de un síndrome de punción lumbar, pero tiende a tener un mayor riesgo de fallos en la punción. La tasa general de síndrome de punción lumbar en niños menores de 10 años es baja. Síntomas como dolores de cabeza o dolores de espalda se describen en niños de hasta 2 años de edad. En esta cohorte, la edad media fue de 14,5 ± 13,2 meses y sólo 3 niños tenían más de 2 años de edad al iniciar el tratamiento con Nusinersen, lo que podría explicar por qué no observaron ningún síntoma de un síndrome de post-punción lumbar.
Existen otros parámetros que influyen en la viabilidad de las punciones lumbares en los niños con AME tipo 1. La mayoría de los niños con AME tipo 1 padecen síntomas respiratorios. Realizaron todas las punciones lumbares en decúbito lateral con flexión de caderas y rodillas. En estos pacientes, una inclinación intensificada de la cabeza puede conducir a desaturación relevante. Probado por ultrasonido, la flexión del cuello no aumenta el espacio interespinoso, pero puede conducir a la obstrucción de las vías respiratorias y, por lo tanto, debe evitarse. Además, la flexión de las caderas y las rodillas puede conducir a la constricción del abdomen e interferir con el patrón de respiración paradójica. Además, al usar la VNI durante el procedimiento en niños acostumbrados a la VNI, podríamos alcanzar una respiración más estable y menos secreción de moco.
En caso de contracturas articulares o luxación de cadera, la flexión de caderas y rodillas puede causar una experiencia dolorosa relevante para el niño. En niños mayores y más gravemente afectados, la escoliosis puede hacer que las inyecciones intratecales sean aún más desafiantes.
Para reducir la angustia o el dolor relacionados con el procedimiento, la anestesia general o la sedación se realizan de forma rutinaria en la población pediátrica. En niños con AME tipo 1, el riesgo anestésico es causado principalmente por disfunción respiratoria o bulbar. El tratamiento con Nusinersen implica punciones lumbares recurrentes, por lo que las preocupaciones sobre el impacto de la exposición repetida a la anestesia en el sistema nervioso en desarrollo en bebés y jóvenes los niños también son relevantes.
La administración intranasal de una benzodiazepina se toleró bien y condujo a una sedación adecuada. Las ventajas de una administración intranasal son, períodos cortos de ayuno antes del procedimiento, un inicio rápido de la sedación, un procedimiento menos invasivo y sin necesidad de un catéter intravenoso.
Es necesario un manejo clínico estandarizado con un monitoreo cercano antes y después del procedimiento para garantizar un tratamiento seguro. Se necesita más experiencia clínica para evaluar la relación riesgo-beneficio de la administración intratecal de Nusinersen en las diferentes etapas de la enfermedad. Esto es relevante en niños con AME tipo 1, dado que un inicio temprano del tratamiento con Nusinersen es importante para la tasa de éxito del tratamiento.
