La escoliosis es una complicación frecuente en la atrofia muscular espinal (AME) y se observa hasta en el 80% de los pacientes que sobreviven hasta la última infancia. Muchos de los pacientes con AME que podrían beneficiarse del tratamiento con nusinersen tienen escoliosis o fusión espinal que impide o dificulta la administración segura del medicamento.
Las barreras anatómicas absolutas y las barreras pulmonares relativas a la dosificación interlaminar repetida han provocado esfuerzos para administrar nusinersen por rutas alternativas. Un ejemplo reciente es el de 4 pacientes con AME y con fusión espinal que recibieron 15 inyecciones de nusinersen consecutivas a través de una ruta transforaminal guiada por una tomografía computarizada de haz cónico con recubrimiento de navegación fluoroscópica. Aunque la tasa de complicación fue baja (6,7%), cada procedimiento fue técnicamente complejo, requirió sedación y provocó la exposición a la radiación.
Los autores de esta publicación se enfrentaron a este problema en marzo de 2017, cuando a un niño de 11 años de edad con AME avanzada se le denegó la admisión intratecal en 2 diferentes centros médicos académicos debido a la fusión espinal.
Para eludir la patología espinal, diseñaron un sistema de infusión híbrido, un nuevo sistema de catéter intratecal subcutáneo (SIC), utilizando una configuración de 2 dispositivos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA): un catéter comúnmente utilizado para infusión intratecal continua o repetida (Medtronic) conectado a un puerto de infusión implantable inyectable de energía (Med-Comp) diseñado para muestras de sangre repetitivas o quimioterapia. Esto permitió la administración repetida de nusinersen a través del puerto subcutáneo. Una vez instalado, no se requirieron imágenes, sedación o anestesia regional para acceder al puerto y administrar el medicamento.
Tras la implantación exitosa en el paciente centinela, diseñaron un estudio prospectivo para evaluar la seguridad y tolerabilidad del SIC. Se reporta en esta publicación los resultados preliminares de los primeros 10 participantes, cada uno de los cuales recibió 3 dosis de carga durante 4 semanas.
La seguridad y tolerabilidad del dispositivo se probaron en 10 pacientes con AME; cada uno recibió 3 dosis secuenciales de nusinersen (n = 30 dosis). Los 6 pacientes más grandes (entre 12 a 30 años) tenían fusión espinal que impedía la punción lumbar repetida; los 4 más jóvenes (de 5 a 10 años) no tenían patología espinal, pero los padres eligieron el SIC en función de la percepción de seguridad, conveniencia y costo de la administración.
Para los 10 participantes, el SIC se implantó con éxito durante un único procedimiento bajo anestesia general que duraba un promedio de 1,4 (rango, 1,1 a 2,0) horas, seguido de una estancia hospitalaria de 50 a 55 horas. No hubo complicaciones perioperatorias o postoperatorias.
Motivado a que estos pacientes pasan gran parte del día con la columna verticalizada (sentados) eligieron una aplicación intratecal más alta a la típica lumbar, con el objetivo de exponer las neuronas motoras torácicas y potencialmente las cervicales al nusinersen.
Cada participante recibió 3 dosis de nusinersen durante un período de postimplantación de 4 semanas (30 dosis para la cohorte). Todas las dosis de nusinersen se administraron con éxito a través de SIC en el primer intento tomando menos de 20 minutos durante el curso de la visita ambulatoria de rutina. Utilizaron solo anestesia tópica, no requiriendo de analgesia regional o sistémica, distracción cognitiva, guía por ultrasonido, precauciones respiratorias o sedación. Ningún paciente necesitó aspiración orofaríngea, oxígeno suplementario o ventilación no invasiva antes o durante la recepción de una dosis de SIC ambulatoria.
Las observaciones preliminares revelan que el SIC es relativamente seguro y bien tolerado en pacientes con AME con enfermedad avanzada y fusión espinal. Sin embargo, se necesitan más datos para determinar si el nusinersen tiene una eficacia comparable cuando se administra por vía subcutánea en comparación con la ruta interlaminar estándar.
Si se demuestra su eficacia en ensayos más grandes y de mayor duración, el SIC podría aumentar la proporción de pacientes que reciben medicamento y según los autores, reducir los costos de administración de 5 a 10 veces.